Ein Patient stürzt. Die Krankenkasse übernimmt die Behandlungskosten. Wenig später erhält der Haftpflichtversicherer des Pflegedienstes eine Regressforderung.
Eigentlich müsste nun geklärt werden, ob dem Pflegedienst überhaupt ein Fehler vorzuwerfen ist. Wurde der Patient ordnungsgemäß mobilisiert? Waren besondere Sturzrisiken bekannt? Hätte die Pflegekraft anders reagieren müssen? Oder war der Sturz trotz aller Sorgfalt nicht zu verhindern?
Doch unter Umständen wird diese Frage gar nicht vollständig geprüft. Der Haftpflichtversicherer beteiligt sich trotzdem an den Kosten.
Der Grund dafür kann ein sogenanntes Teilungsabkommen sein.
Was ist ein Teilungsabkommen?
Ein Teilungsabkommen ist eine Vereinbarung zwischen einem Sozialversicherungsträger und einem Haftpflichtversicherer. Vertragspartner können beispielsweise eine gesetzliche Krankenkasse und ein Haftpflichtversicherer sein.
Der Pflegedienst selbst ist an dieser Vereinbarung nicht beteiligt.
Das Teilungsabkommen soll die Bearbeitung von Regressforderungen vereinfachen. Statt bei jedem einzelnen Schaden aufwendig zu prüfen, ob der Versicherungsnehmer tatsächlich haftet, erstattet der Haftpflichtversicherer einen vorher vereinbarten Anteil der Aufwendungen.
Das können beispielsweise 45 oder 50 Prozent der Behandlungskosten sein. Im Gegenzug verzichtet der Sozialversicherungsträger innerhalb der vereinbarten Grenzen auf weitergehende Forderungen.
Das spart Zeit, Kosten und möglicherweise langwierige Rechtsstreitigkeiten. Für die beteiligten Versicherer und Sozialversicherungsträger kann das durchaus praktisch sein.
Für den versicherten Pflegedienst kann diese Vereinbarung jedoch eine unangenehme Nebenwirkung haben.
Eine Zahlung ohne festgestellte Haftung
Normalerweise erfüllt eine Haftpflichtversicherung drei wichtige Aufgaben:
- Sie prüft, ob Sie beziehungsweise Ihr Pflegedienst für den Schaden rechtlich verantwortlich sind.
- Sie wehrt unberechtigte oder überhöhte Schadenersatzforderungen ab.
- Sie erfüllt berechtigte Ansprüche im Rahmen des vereinbarten Versicherungsschutzes.
Bei der Anwendung eines Teilungsabkommens wird die Haftungsfrage dagegen nicht immer vollständig geprüft. Häufig genügt bereits, dass das Schadenereignis grundsätzlich mit dem versicherten Tätigkeitsbereich zusammenhängen könnte.
Der Versicherer kann deshalb eine vereinbarte Quote erstatten, obwohl nicht geklärt wurde, ob Ihr Pflegedienst tatsächlich eine Pflicht verletzt hat.
Mit anderen Worten:
Es kann ein Schadenaufwand entstehen, obwohl eine Haftung Ihres Pflegedienstes möglicherweise gar nicht nachweisbar gewesen wäre.
Ein echter Fall aus einer Pflegeeinrichtung
Wie weit ein Teilungsabkommen reichen kann, zeigt eine Entscheidung des Landgerichts München I.
Eine Bewohnerin war in ihrem Zimmer umgeknickt und zu Boden gefallen. Dabei erlitt sie einen Oberschenkelbruch. Die Krankenkasse übernahm die Behandlungskosten und verlangte anschließend vom Haftpflichtversicherer der Einrichtung eine anteilige Erstattung.
Der Versicherer argumentierte, dass keine Pflichtverletzung der Pflegeeinrichtung erkennbar sei. Frühere Stürze der Bewohnerin seien nicht bekannt gewesen. Eine dauerhafte Überwachung könne im normalen Pflegealltag zudem nicht verlangt werden.
Trotzdem musste der Versicherer aufgrund des bestehenden Teilungsabkommens einen Teil der Behandlungskosten erstatten.
Das Gericht stellte darauf ab, dass ein Sturz in einem Pflegeheim grundsätzlich in den Gefahrenbereich der versicherten Einrichtung fallen kann. Ob die Pflegeeinrichtung tatsächlich eine Überwachungs- oder Verkehrssicherungspflicht verletzt hatte, musste aufgrund des Teilungsabkommens nicht abschließend geklärt werden.
Der Haftpflichtversicherer zahlte damit nicht aufgrund einer festgestellten Haftung, sondern aufgrund seiner Vereinbarung mit der Krankenkasse.
Warum betrifft das besonders stationäre Pflegeeinrichtungen?
Für stationäre Pflegeeinrichtungen ist das Thema besonders relevant. Dort leben pflegebedürftige Menschen dauerhaft in der Verantwortung der Einrichtung. Stürze, Verletzungen, Mobilisationsprobleme und Vorwürfe einer unzureichenden Beaufsichtigung kommen entsprechend häufiger vor.
Sobald sich ein Bewohner verletzt und eine Krankenkasse Behandlungskosten übernimmt, kann ein möglicher Regress im Raum stehen.
Besteht ein Teilungsabkommen, kann für dessen Anwendung unter Umständen bereits der Zusammenhang zwischen dem Schadenereignis und dem versicherten Pflegebetrieb ausreichen. Ein konkretes Verschulden muss dann nicht zwingend nachgewiesen werden.
Das kann dazu führen, dass sich auch Ereignisse in der Schadenhistorie wiederfinden, bei denen die Pflegeeinrichtung nach einer vollständigen Prüfung möglicherweise gar nicht gehaftet hätte.
Ist das für ambulante Pflegedienste überhaupt wichtig?
Bei einem ambulanten Pflegedienst besteht normalerweise keine dauerhafte Verantwortung für die Wohnung und die Beaufsichtigung des Patienten. Deshalb ist das Risiko vermutlich geringer als bei einer stationären Einrichtung.
Bedeutungslos ist das Thema trotzdem nicht.
Denkbare Fälle sind beispielsweise:
- Ein Patient stürzt während einer Mobilisation.
- Beim Umsetzen aus dem Bett in den Rollstuhl entsteht eine Verletzung.
- Eine Pflegekraft verabreicht ein Medikament falsch.
- Eine gesundheitliche Verschlechterung wird nicht rechtzeitig erkannt.
- Ein Arzt wird angeblich zu spät verständigt.
- Bei einer pflegerischen Maßnahme kommt es zu einer Verletzung.
- Angehörige oder Krankenkassen werfen dem Pflegedienst eine unzureichende Reaktion vor.
In solchen Fällen übernimmt die Krankenkasse zunächst häufig die erforderlichen Behandlungskosten. Unter bestimmten gesetzlichen Voraussetzungen können die Schadenersatzansprüche des Patienten anschließend auf die Krankenkasse übergehen.
Dann richtet sich die Forderung nicht mehr unmittelbar nach dem finanziellen Aufwand des Patienten, sondern nach den Aufwendungen des Sozialversicherungsträgers.
Besteht zwischen der Krankenkasse und dem Haftpflichtversicherer ein Teilungsabkommen, kann die Forderung nach der dort vereinbarten Quote abgerechnet werden.
Warum kann das für Ihre Schadenhistorie problematisch werden?
Haftpflichtversicherer betrachten nicht nur die Anzahl der gemeldeten Schäden. Entscheidend ist auch, welcher Schadenaufwand entstanden ist und wie sich der Schadenverlauf eines Betriebs entwickelt.
Mehrere Zahlungen können deshalb Auswirkungen haben auf:
- die künftige Beitragsgestaltung,
- eine mögliche Vertrags- oder Bestandssanierung,
- die Vereinbarung einer höheren Selbstbeteiligung,
- die Bereitschaft anderer Versicherer zur Übernahme des Risikos,
- die langfristige Versicherbarkeit des Pflegedienstes.
Das bedeutet nicht, dass jede Zahlung aufgrund eines Teilungsabkommens automatisch zu einer Beitragserhöhung oder Kündigung führt. Sie kann jedoch in die Schadenbewertung des Versicherers einfließen.
Gerade deshalb ist die Frage wichtig, ob eine Zahlung nur aufgrund einer pauschalen Vereinbarung erfolgt oder ob zuvor tatsächlich geprüft wurde, ob Ihr Pflegedienst für den Schaden verantwortlich ist.
Ist ein Teilungsabkommen grundsätzlich schlecht?
Nein. Ein Teilungsabkommen hat auch Vorteile.
Ist die Haftung des Pflegedienstes eindeutig, könnte die Krankenkasse grundsätzlich ihre übergegangenen Ansprüche vollständig geltend machen. Aufgrund des Teilungsabkommens erhält sie innerhalb der vereinbarten Grenzen möglicherweise nur einen bestimmten Prozentsatz ihrer Aufwendungen.
In einem eindeutigen Haftungsfall kann die vereinbarte Quote somit auch zugunsten des Haftpflichtversicherers wirken.
Ein Teilungsabkommen ist deshalb nicht in jedem Schadenfall automatisch nachteilig. Es ersetzt jedoch die individuelle Haftungsprüfung durch eine pauschalierte Abrechnung. Genau darin liegt der entscheidende Unterschied.
Was passiert, wenn der Versicherer keinem Teilungsabkommen beigetreten ist?
Ist der Haftpflichtversicherer keinem einschlägigen Teilungsabkommen beigetreten, wird eine Regressforderung grundsätzlich nach der tatsächlichen Sach- und Rechtslage beurteilt.
Dann muss geklärt werden:
- Hat der Pflegedienst eine Pflicht verletzt?
- War diese Pflichtverletzung für den Schaden ursächlich?
- Trifft den Pflegedienst tatsächlich ein Verschulden?
- Sind die geltend gemachten Behandlungskosten auf das Schadenereignis zurückzuführen?
- Ist der Anspruch wirksam auf den Sozialversicherungsträger übergegangen?
- Besteht für den Schaden Versicherungsschutz?
Eine berechtigte Forderung wird dadurch nicht unversichert. Haftet Ihr Pflegedienst für einen versicherten Schaden, muss der Haftpflichtversicherer den Anspruch im vereinbarten Umfang erfüllen.
Die Nichtteilnahme an einem Teilungsabkommen bedeutet also keine Leistungslücke. Sie bedeutet zunächst nur, dass der Versicherer nicht allein aufgrund einer pauschalen Vereinbarung zahlt.
Unberechtigte Forderungen können abgewehrt werden. Berechtigte Forderungen werden reguliert.
Experten-Insider: Ein Detail, das in kaum einem Vergleich auftaucht
Bei der Auswahl einer Haftpflichtversicherung für einen Pflegedienst werden meist Beiträge, Versicherungssummen und Selbstbeteiligungen verglichen.
Das ist wichtig – reicht aber nicht aus.
Auch der Umgang des Versicherers mit Regressforderungen und Teilungsabkommen kann die Qualität eines Versicherungskonzepts beeinflussen. Dieses Thema finden Sie in keiner einfachen Beitragsübersicht und häufig auch nicht in den eigentlichen Versicherungsbedingungen.
Wir achten deshalb bei den von uns empfohlenen Lösungen auch darauf, ob der Versicherer einschlägigen Teilungsabkommen beigetreten ist. Die von uns empfohlenen Versicherer rechnen entsprechende Regressforderungen nach der tatsächlichen Haftungs- und Rechtslage ab.
Das ist kein spektakulärer Werbebaustein. Es ist ein Detail, das erst im Schadenfall sichtbar wird – und dann für die Schadenhistorie Ihres Pflegedienstes wichtig werden kann.
Haftpflichtversicherung für Pflegedienste: Der Beitrag allein entscheidet nicht
Eine gute Haftpflichtversicherung erkennen Sie nicht allein an einer hohen Versicherungssumme und einem günstigen Jahresbeitrag.
Entscheidend ist, wie der Versicherer arbeitet, wenn ein Schaden eintritt:
- Wird die Haftung sorgfältig geprüft?
- Werden unberechtigte Forderungen konsequent abgewehrt?
- Sind alle Tätigkeiten Ihres Pflegedienstes vollständig erfasst?
- Gibt es problematische Ausschlüsse oder Entschädigungsgrenzen?
- Wie geht der Versicherer mit Forderungen von Krankenkassen und anderen Sozialversicherungsträgern um?
- Ist er einschlägigen Teilungsabkommen beigetreten?
Gerade im Pflegebereich können unscheinbare Unterschiede erhebliche Folgen haben. Ein Versicherungsvergleich sollte deshalb nicht bei Beitrag und Deckungssumme enden.
Lassen Sie Ihre Haftpflichtversicherung fachlich prüfen
Sie möchten wissen, ob Ihre derzeitige Haftpflichtversicherung wirklich zu den Tätigkeiten und Risiken Ihres Pflegedienstes passt?
Wir prüfen nicht nur den Beitrag. Wir betrachten unter anderem die versicherten Tätigkeiten, Versicherungssummen, besondere Entschädigungsgrenzen, Regressrisiken und den Umgang des Versicherers mit Teilungsabkommen.
So erhalten Sie eine belastbare Einschätzung, bevor ein Schaden zeigt, welche Unterschiede im Kleingedruckten tatsächlich wichtig sind.
Lassen Sie jetzt die Haftpflichtversicherung Ihres Pflegedienstes prüfen.